Kompendium Lupus Indonesia

Tatalaksana Systemic Lupus Erythematosus (SLE) pada kehamilan menjadi sebuah tantangan bagi klinisi, termasuk dalam menentukan regimen obat yang tepat bagi pasien. Paparan obat-obatan pada ibu hamil secara umum biasanya dibatasi seminimal mungkin untuk menghindari efek yang tidak diinginkan pada janin. Namun, pada pasien dengan penyakit autoimun sistemik, khususnya lupus, konsumsi obat-obatan tidak dapat dihindari. Oleh karena itu, diperlukan pertimbangan yang bijak untuk menentukan pengobatan yang dapat mengontrol aktivitas penyakit pasien dan, di saat yang bersamaan, tidak berisiko bagi janin maupun kehamilannya.

European League Against Rheumatism (EULAR) mengkaji penggunaan antirheumatic drugs pada masa konsepsi, kehamilan, dan laktasi dari berbagai literatur. Berdasarkan hal tersebut, EULAR menetapkan 4 prinsip penggunaan obat pada masa kehamilan dan menyusui.

• Pentingnya perencanaan kehamilan 
• Menekan aktivitas penyakit pada ibu dan meminimalisir dampak buruk pada janin
• Menyeimbangkan risiko penyesuaian pengobatan dengan risiko meningkatnya aktivitas penyakit akibat penyesuaian pengobatan
• Pentingnya kerjasama multidisiplin (dokter spesialis kebidanan, reumatolog, dan pasien) ketika memutuskan tatalaksana bagi ibu

Obat-obatan yang aman dikonsumsi selama kehamilan (semua trimester) dan selama menyusui untuk mempertahankan remisi dan/atau mengobati flare pada SLE adalah hidroksiklorokuin (HCQ), azatrioprin, siklosporin, dan takrolimus. Target pengobatan SLE pada kehamilan yang ideal adalah menggunakan DMARD yang aman pada kehamilan tanpa atau dengan steroid (pada dosis sekecil mungkin, idealnya <7,5 mg setara prednisolon per hari). Kortikosteroid, aspirin, dan parasetamol aman untuk mengendalikan gejala penyakit yang sedang aktif. 

Metotreksat, leflunomide, mikofenolat mofetil, dan siklofosfamid harus dihentikan sebelum kehamilan karena terbukti bersifat teratogenik, dan tidak boleh digunakan selama menyusui. Leflunomide memiliki waktu paruh yang panjang pada tubuh, sehingga wanita yang berencana untuk hamil dengan riwayat konsumsi leflunomide perlu melakukan prosedur eliminasi obat dengan kolestiramin sebelum konsepsi. Mikofenolat mofetil terbukti menyebabkan malformasi kongenital dan abortus spontan, sehingga penggunaannya harus dihentikan sebelum hamil. Penjelasan mengenai keamanan obat-obatan untuk tatalaksana SLE pada kehamilan dapat dilihat pada tabel berikut ini. 

Tabel 1. Keamanan obat-obatan SLE pada kehamilan

Penggunaan kortikosteroid, meskipun aman, tetap memiliki risiko bagi ibu dan janin. Kortikosteroid mungkin berperan dalam terjadinya diabetes gestasional, hipertensi gestasional, ketuban pecah dini, dan neonatus kecil masa kehamilan. Oleh karena itu, penggunaan kortikosteroid dengan dosis sekecil mungkin sangat disarankan bagi ibu hamil dengan SLE.

Apabila terjadi flare derajat ringan, HCQ dan/atau kortikosteroid oral dosis rendah dapat diberikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa neonatus yang terpapar HCQ in utero tidak menunjukkan efek samping maupun anomali yang berdampak buruk, sehingga dapat dibuktikan bahwa HCQ aman bagi kehamilan. 

Obat antiinflamasi non steroid (OAINS) juga dapat diberikan untuk flare derajat ringan pada trimester 1 atau 2, namun perlu diperhatikan bahwa terdapat beberapa efek samping yang mungkin muncul pada janin apabila OAINS dilanjutkan setelah trimester kedua kehamilan. Setelah usia gestasi 20 minggu, penggunaan OAINS dapat menyebabkan gangguan ginjal pada janin yang selanjutnya menyebabkan oligohidramnion. Setelah usia gestasi 30 minggu, penggunaan OAINS dapat menyebabkan penutupan dini ductus arteriosus. Oleh karena itu, penghentian OAINS sangat disarankan ketika ibu hamil dengan SLE mencapai usia gestasi 20 minggu.

Pengobatan flare derajat sedang-berat dapat mempertimbangkan pemberian metilprednisolon intravena pulse dose atau kortikosteroid oral dosis tinggi, kemudian dilanjutkan dengan pengurangan dosis secara cepat menjadi kombinasi kortikosteroid oral dosis rendah dan imunosupresan yang aman untuk kehamilan. Imunoglobulin intravena (IVIg) dapat dipertimbangkan pada flare derajat sedang-berat.

Pada flare yang lebih berat, diperlukan asesmen yang lebih mendalam mengenai risiko dan manfaat pemberian imunosupresan yang lebih kuat seperti mikofenolat mofetil atau siklofosfamid, serta pertimbangan untuk melakukan terminasi kehamilan. Tatalaksana nefritis lupus pada kehamilan meliputi kortikosteroid pulse dose yang dilanjutkan dengan kombinasi prednisolon, HCQ, azatrioprin, atau takrolimus.

Rekomendasi berdasarkan berbagai literatur yang sudah ada menyarankan ibu hamil dengan SLE untuk melanjutkan konsumsi HCQ. Karena kehamilan dengan lupus berisiko untuk mengalami komplikasi preeklamsia, penambahan aspirin dosis rendah (80 mg/hari) pada akhir trimester pertama disarankan pada ibu yang berisiko tinggi (hamil usia tua/muda, primigravida, pasien dengan hipertensi, pasien dengan riwayat gangguan ginjal, pasien dengan antibodi antifosfolipid positif). Sebelum memutuskan untuk hamil, perlu dilakukan observasi selama 4-6 bulan pada pasien untuk memastikan aktivitas penyakit telah stabil atau remisi sebelum konsepsi, serta untuk melakukan penggantian obat-obatan imunosupresan yang terbukti aman untuk kehamilan.

Kehamilan pada pasien wanita dengan SLE sangatlah mungkin untuk dilakukan, dengan catatan bahwa pasien perlu merencanakan dengan baik kehamilannya, memahami segala risiko yang mungkin timbul, dan memastikan bahwa pasien akan tetap patuh berobat untuk mengontrol aktivitas penyakitnya. Selain itu, klinisi perlu berkolaborasi dengan baik, terutama antara reumatolog dan dokter spesialis kebidanan, dalam melakukan pemantauan ketat pada ibu hamil dengan SLE. Berbagai penelitian telah membuktikan safety profile obat-obatan yang umum diberikan pada kehamilan dengan SLE. Berdasarkan data tersebut, diharapkan klinisi dapat memberikan pertimbangan yang bijak dalam meresepkan pengobatan SLE yang memberikan manfaat semaksimal mungkin dengan risiko seminimal mungkin bagi ibu dan janin. 

Referensi:

1. Knight CL, Nelson-Piercy C. Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions. Open Access Rheumatol. 2017;9:37-53. 
2. Dao KH, Bermas BL. Systemic Lupus Erythematosus Management in Pregnancy. Int J Womens Health. 2022;14:199-211. 
3. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia: Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. 2019.